Hospital Profiling

Surgeon Profiling (Case Maisano)

Surgeon Profiling am Beispiel Herzchirurgie Zürich, Prof. Maisano: Audit Standards: Der Fall der Herzchirurgie am USZ wirft berechtigte und schwerwiegende Bedenken hinsichtlich der Patientensicherheit, von Interessenkonflikten, der Rechenschaftspflicht der Führungsebene und der institutionellen Aufsicht auf. Die unabhängige Kommission UK16/20 stellt einen Versuch einer transparenten Untersuchung dar.

Dennoch bleiben einige methodische Fragen ungeklärt:

• Die Unterscheidung zwischen statistischem Überschuss und individueller Vermeidbarkeit wurde nicht ausreichend kommuniziert. Die Zahl 68–74 und die Zahl 11 beantworten grundlegend unterschiedliche Fragen. In der öffentlichen Berichterstattung wurden sie systematisch miteinander vermischt.
• Innovationsverzerrung und Case-Mix-Verzerrung – der Kern des Simpson-Paradoxons – könnten den statistischen HSMR überhöht haben. Ein Innovationszentrum, das neuartige Hochrisikoverfahren durchführt, wird ein Risikoprofil aufweisen, das von den nationalen Standard-Benchmarks nicht erfasst wird.
• Der Umgang mit DNR-Patienten (DNR=Denial of rescuscitation) wurde öffentlich nicht näher spezifiziert. In der Töpper-Studie wiesen 96 % der Todesfälle im Krankenhaus vor dem Tod Therapieeinschränkungen auf. Wenn ein erheblicher Anteil der 307 untersuchten Fälle Palliativpflege betraf, muss die Schätzung der vermeidbaren Todesfälle entsprechend angepasst werden.
• Die Interrater-Reliabilität des individuellen Fallprüfungsprozesses wurde nicht veröffentlicht. Ohne diese Angabe sind die rohen Vermeidbarkeitszahlen unzuverlässig und wahrscheinlich um den Faktor 4–12 überschätzt (Hayward & Hofer).
• Die Cardioband-Fälle unterscheiden sich ethisch und rechtlich von der allgemeinen chirurgischen Mortalität und müssen separat analysiert werden.

Empfehlungen

• Veröffentlichung der vollständigen technischen Methodik der drei statistischen Verfahren, einschließlich Anpassungsvariablen und Validierungsstatistiken.
• Angabe der Interrater-Reliabilität (κ) der Einzelfallprüfung und des Konfidenzintervalls für den Überschuss von 68–74.
• Veröffentlichung von strata-spezifischen Analysen (nach Risikokategorie, Eingriffstyp, DNR-Status), um eine unabhängige Bewertung der Auswirkungen des Simpson-Paradoxons zu ermöglichen.
• Trennung der Cardioband-/Ethikuntersuchung von der statistischen Mortalitätsanalyse in allen öffentlichen Mitteilungen.
• Anwendung des 3-Monats-Überlebensstandards von Hayward & Hofer, um eine klinisch aussagekräftige Schätzung der Untergrenze vermeidbarer Todesfälle abzuleiten.
• Für alle Mortalitätsaudits in Schweizer Spitälern sind zwingend drei unabhängige externe Gutachter, zufällige Stichprobenverfahren und die Meldung an eine nationale Datenbank überhaupt die Voraussetzung.

Das Ziel besteht nicht darin, tatsächliche Versäumnisse zu verharmlosen oder Einzelpersonen vor einer angemessenen Rechenschaftspflicht zu schützen. Es geht vielmehr darum, sicherzustellen, dass die Methodik, auf der eine solche Rechenschaftspflicht beruht, den Standards entspricht, die die Medizinwissenschaft und grundlegende Fairness erfordern – insbesondere wenn sie strafrechtliche Verfahren, den beruflichen Ruf und die öffentliche Wahrnehmung einer Einrichtung beeinflusst, die weiterhin Patienten versorgt. Die derzeitige Medienhysterie wäre erst nachvollziehbar, wenn die methodischen Rahmenbedingungen für eine korrekte Einordnung der Problematik erfüllt wären. Das sind sie offensichtlich bisher nicht.

Spitalschliessungen

Gemäss Medinside Portal plant der Bundesrat, 120 Spitäler zu schliessen. Ein Rechtsgutachten kommt zu folgendem Schluss: ” Kritisch zu beurteilen ist der Umstand, dass sich der Bundesrat bei der Definition der neuen Vorgaben soweit erkennbar nicht von fundierten, datenbasierten Analysen leiten lässt und er offenbar auch keine Folgeabschätzung vorgenommen hat (solche werden jedenfalls in den erläuternden Dokumenten nicht erwähnt).

Das der Bundesrat nicht sachgerecht vorgeht, ist auch dem Gutachten des VEMS zu entnehmen.

Es legt sich der Verdacht nahe: Der Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Spitäler bestand von Anfang an darin, das Spitalsterben mit einer mathematischen Maschinerie – losgelöst von Versorgungsnotwendigkeit und notwendigen Versorgungskosten – zu befördern. Die systematische Erzeugung von wissenschaftlich nicht validierten Benchmarks mit dem Zweck, die Spitallandschaft zu dezimieren, erinnert stark an die irrationalen Vorgehensweisen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Ärztinnen und Ärzten in der ambulanten Versorgung.

VEMS Vorträge zur Qualität medizinischer Leistungen und Qualitätsentscheide (2016)