Falsifizierte Wirtschaftlichkeitsverfahren

Seit 2003 befasst sich der Verein Ethik und Medizin Schweiz mit Falschbeurteilung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Tätigkeit durch santésuisse. Zahlreiche Publikationen in der Schweizerischen Ärztezeitung und im Primary Care bezeugen dies.

Das Fazit vorneweg: die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Tätigkeit ist in ihrer jetzigen Form inakzeptabel. Wir gehen auch davon aus, dass das Verfahren ein Medizinprodukt der Klasse I ist und in seiner Ausgestaltung das Heilmittelgesetz verletzt, u.a. auch wegen der Verwendung der Medikamente zur Indexbildung, was grundsätzlich verboten ist.

Wirtschaftlichkeit ist definiert durch effiziente medizinische Behandlung, also geringere Kosten bei gleichen Behandlungseffekten.

Dieser Grundsatz wurde bei der Prüfung ärztlicher Tätigkeit nie berücksichtigt. Er wurde ersetzt durch ungefähre Behelfsvariablen, welche die Beziehung zwischen Effizienz und Effektivität ersetzen sollen.

Behelfsvariablen sind vergleichsweise hohe Durchschnittskosten (ANOVA-Methode) oder durch den Arzt verordnete hohe Medikamentenkosten (REGRESSIONS-Methode). Beide Methoden sind nicht in der Lage, ärztliche Unwirtschaftlichkeit auch nur annährend korrekt zu detektieren. Trotzdem wurde mit diesen Methoden zahlreiche Vergleiche und Gerichtsverfahren ausgefochten, praktisch immer zum Schaden der Aerzteschaft.

Die Geschichte dieses grössten Justizskandals in der Schweizerischen Rechtsprechung wird im Folgenden summarisch aufgearbeitet.

Es geht um eine durch santésuisse durchgesetzte und von Aerzten im Ergebnis sehr wohl tolerierte Falschbeurteilung von 25’000 Aerztinnen über 10 Jahre (2008-2017) mit einer der Aerzteschaft erpressten Regresssumme von geschätzten 1.25 Mia Fr (50’000 Fr. pro Fall), durchgesetzt durch die ANOVA Methode, welche das Seminar für Statistik der ETH Zürich bereits 2008 als statistisches Verfahren in den Wirtschaftlichkeitsverfahren falsifizierte und auch von den Krankenversicherern selbst in wissenschaftlichen Arbeiten nie empfohlen wurde (CSS-Versicherung, Prof. K. Beck).

Das Ergebnis dieser Aufarbeitung ist eindeutig. Die Aerzteschaft hat zahlreiche rote Linien überschritten, welche es der Assekuranz gestattet haben, diese Geschichte im Sinne der Assekuranz zu schreiben. Das Nachgeben der Aerzteschaft in entscheidenden Fragen ärztlicher Kosteneffizienz, mithin das Überlassen der Berechnungsmethoden zur Feststellung der Kosteneffizienz ärztlicher Tätigkeit an die Assekuranz, hat es ihr sehr einfach gemacht, Wirtschaftlichkeit im eigenen Sinne zu modellieren.

Die Effizienz der Wirtschaftlichkeitsverfahren ist dabei weder erwiesen noch wahrscheinlich. Gemäss unseren Nachforschungen über 20 Jahre sind die Wirtschaftlichkeitsverfahren der Assekuranz unwirtschaftlich.

Um eindeutige Evidenz in diesen Fragen zu erarbeiten, sind flächendeckende Studien notwendig. Wir schlagen vor, dass Bundesstellen ein Studien-Design entwickeln, in welchem anhand geeigneter Prüf-Variablen über 12 Jahre 6 Zyklen mit und ohne Wirtschaftlichkeitsverfahren auf die Versorgungskosten beobachtet werden. Dies mit der Hypothese, dass die Sistierung Wirtschaftlichkeitsverfahren in den Moratoriums-Jahren keinen signifikanten, durch zu definierende erklärende Variablen, Anstieg von nicht notwendigen Versorgungskosten erzeugt. Mit dieser Studie könnte bewiesen werden, dass die Wirtschaftlichkeitsverfahren nur Kosten erzeugen und damit nicht kosteneffizient sind.

Der VEMS fordert im November 2021 ein Moratorium für WZW Verfahren mit folgender Begründung:

Wir haben ferner nochmals viel Arbeit investiert, einen einigermassen gangbaren Weg aufzuzeigen. Dieser umfasst die statistischen Voraussetzungen, die Regulative in den paritätischen Vertrauenskommissionen (PVK) und die analytische Methode.

Im Auftrag der Fairfond Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen wurden folgende Aktivitäten abgeschlossen:

  1. Aufsichtsbeschwerde an das BAG am 02.12.2019
  2. Aufarbeitung der aktuellen WZW-Methode in diversen Dokumenten
  3. Leitfaden für PVK Mitglieder für die korrekte Beurteilung von Klagen
  4. ANOVA Plausibilisierung
  5. Fallvorstellung
  6. Kritik an der Regressionsmethode, das fatale Schweigen der FMH

Wir sind der Meinung, dass die aktuelle WZW-Methode unwirtschaftlich ist und ein Problem für die Patientensicherheit darstellt. Mit dieser Website möchten wir einen Beitrag leisten, der gangbare und wissenschaftlich validierte Wege zur korrekten Überprüfung aufzeigt.

Der Systemfehler in den Wirtschaftlichkeitsverfahren wurde um 1950 in die Schweiz eingeführt und mit immer verfeinerten Methoden perpetuiert (Romanens, Warmuth, Schober, et al., 2019). Die Folge davon ist ein Globalbudget in der medizinischen Versorgung, eine erpresste Regresssumme durch die Krankenversicherer in der Grössenordnung von insgesamt mindestens einer Milliarde Franken, eine Diffamierung ärztlicher Tätigkeit durch angeblich unwirtschaftliche Rechnungsstellung und insgesamt eine Diskreditierung der gesamten Ärzteschaft.

Wir verstehen nicht, warum die FMH als Standesorganisation santésuisse in ihren Diffamierungsaktivitäten seit über 20 Jahren bewusst und in Kenntnis der Sachlage unterstützt und zudem all die drängenden Aspekte um die WZW Verfahren gegenüber ihren Mitgliedern verschweigt. Wir sind überzeugt, dass dies zum Schaden der Ärztinnen und Ärzte, aber auch deren ihnen anvertrauten Patientinnen und Patienten geschieht.

Illegale Wirtschaftlichkeitsverfahren:

Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz durch santésuisse basiert auf folgenden Irrtümern:

  1. Die Vergleichsgruppen sind nicht homogen, Auffälligkeit bei der Wirtschaftlichkeit wird durch falsche Vergleichsgruppen erzeugt
  2. Medikamentenkosten gehören nicht in die Wirtschaftlichkeitsbeurteilung, diese sind per se wirtschaftlich, alles andere wäre kriminell (Körperverletzung)
  3. Die Konfidenz-Intervalle bei den Durchschnittskosten werden nicht ermittelt, obwohl Konfidenz-Intervalle zu jeder Statistik mitgeteilt werden müssen

Alternativen und deren Problemzonen:

  1. Prüfung der WZW Kriterien durch die Fachgesellschaften
    • Wirtschaftlichkeit kann nicht gesondert von der WZW Auflage betrachtet werden
    • Die Kriterien für die Prüfung sind festzulegen
  2. Audits:
    • Bei Auffälligkeiten werden einzelne Krankengeschichten auditiert
    • Die Kriterien für die Auswahl der Krankengeschichten sind festzulegen
  3. Keine flächendeckende Wirtschaftlichkeitsprüfungen
    • Flächendeckende Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind zu ungenau
    • Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind nicht Aufgabe der Krankenkassen.

Illegalität ist begründet durch folgende Probleme

  1. Ärztinnen und Ärzte können ihre Praxisbesonderheiten nicht plausibilisieren, da die Vergleichsgruppen nicht aufgefordert werden, ihre Praxisbesonderheiten offen zu legen.
  2. Die Rückforderungssummen sind willkürlich, da auch Medikamentenkosten einbezogen werden.
  3. Die Einigungsverfahren mit santésuisse basieren auf einer Vorverurteilung der Ärztinnen und Ärzte, die Rückzahlungen erfüllen die Merkmale von Schutzgelderpressungen.

Michel Romanens, MD