Illegale Wirtschaftlichkeitsverfahren

Seit 2003 befasst sich der Verein Ethik und Medizin Schweiz mit Falschbeurteilung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Tätigkeit durch santésuisse. Zahlreiche Publikationen in der Schweizerischen Ärztezeitung und im Primary Care bezeugen dies.

Das Fazit vorneweg: die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Tätigkeit ist in ihrer jetzigen Form inakzeptabel. Wir gehen auch davon aus, dass das Verfahren ein Medizinprodukt der Klasse I ist und in seiner Ausgestaltung das Heilmittelgesetz verletzt, u.a. auch wegen der Verwendung der Medikamente zur Indexbildung, was grundsätzlich verboten ist.

Wir haben deshalb nochmals viel Arbeit investiert, einen einigermassen gangbaren Weg aufzuzeigen. Dieser umfasst die statistischen Voraussetzungen, die Regulative in den paritätischen Vertrauenskommissionen (PVK) und die analytische Methode.

Im Auftrag der Fairfond Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen wurden folgende Aktivitäten abgeschlossen:

  1. Aufsichtsbeschwerde an das BAG am 02.12.2019
  2. Aufarbeitung der aktuellen WZW-Methode in diversen Dokumenten
  3. Leitfaden für PVK Mitglieder für die korrekte Beurteilung von Klagen
  4. ANOVA Plausibilisierung
  5. Fallvorstellung

Wir sind der Meinung, dass die aktuelle WZW-Methode unwirtschaftlich ist und ein Problem für die Patientensicherheit darstellt. Mit dieser Website möchten wir einen Beitrag leisten, der gangbare und wissenschaftlich validierte Wege zur korrekten Überprüfung aufzeigt.

Der Systemfehler in den Wirtschaftlichkeitsverfahren wurde um 1950 in die Schweiz eingeführt und mit immer verfeinerten Methoden perpetuiert (Romanens, Warmuth, Schober, et al., 2019). Die Folge davon ist ein Globalbudget in der medizinischen Versorgung, eine erpresste Regresssumme durch die Krankenversicherer in der Grössenordnung von insgesamt mindestens einer Milliarde Franken, eine Diffamierung ärztlicher Tätigkeit durch angeblich unwirtschaftliche Rechnungsstellung und insgesamt eine Diskreditierung der gesamten Ärzteschaft.

Wir verstehen nicht, warum die FMH als Standesorganisation santésuisse in ihren Diffamierungsaktivitäten seit über 20 Jahren bewusst und in Kenntnis der Sachlage unterstützt und zudem all die drängenden Aspekte um die WZW Verfahren gegenüber ihren Mitgliedern verschweigt. Wir sind überzeugt, dass dies zum Schaden der Ärztinnen und Ärzte, aber auch deren ihnen anvertrauten Patientinnen und Patienten geschieht.

Illegale Wirtschaftlichkeitsverfahren:

Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz durch santésuisse basiert auf folgenden Irrtümern:

  1. Die Vergleichsgruppen sind nicht homogen, Auffälligkeit bei der Wirtschaftlichkeit wird durch falsche Vergleichsgruppen erzeugt
  2. Medikamentenkosten gehören nicht in die Wirtschaftlichkeitsbeurteilung, diese sind per se wirtschaftlich, alles andere wäre kriminell (Körperverletzung)
  3. Die Konfidenz-Intervalle bei den Durchschnittskosten werden nicht ermittelt, obwohl Konfidenz-Intervalle zu jeder Statistik mitgeteilt werden müssen

Alternativen und deren Problemzonen:

  1. Prüfung der WZW Kriterien durch die Fachgesellschaften
    • Wirtschaftlichkeit kann nicht gesondert von der WZW Auflage betrachtet werden
    • Die Kriterien für die Prüfung sind festzulegen
  2. Audits:
    • Bei Auffälligkeiten werden einzelne Krankengeschichten auditiert
    • Die Kriterien für die Auswahl der Krankengeschichten sind festzulegen
  3. Keine flächendeckende Wirtschaftlichkeitsprüfungen
    • Flächendeckende Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind zu ungenau
    • Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind nicht Aufgabe der Krankenkassen.

Illegalität ist begründet durch folgende Probleme

  1. Ärztinnen und Ärzte können ihre Praxisbesonderheiten nicht plausibilisieren, da die Vergleichsgruppen nicht aufgefordert werden, ihre Praxisbesonderheiten offen zu legen.
  2. Die Rückforderungssummen sind willkürlich, da auch Medikamentenkosten einbezogen werden.
  3. Die Einigungsverfahren mit santésuisse basieren auf einer Vorverurteilung der Ärztinnen und Ärzte, die Rückzahlungen erfüllen die Merkmale von Schutzgelderpressungen.

Michel Romanens, MD